本

人

情

况

姓名

性别

民族

出生年月

班级

政治面貌

籍贯

家

庭

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）

心

理

健

康

状

况

1、人格完整

6、自我评价正确

综合

评价

1、健康状态

2、智力正常

7、人际关系和谐

2、不良状态

3、情绪健康

8、心理行为符合

中学生的年龄特征

3、心理障碍

4、意志健全

4、心理疾病

5、适应能力强

心

理

辅

导

记

录

时间

是否参加

团体心理辅导

是否参加

心理健康讲座

是否参加

与心理健康有关的活动

2012年度

2013年度

2014年度

2015年度